Страховое право

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2 - 10 Jahre

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Unsicher / Keine Angabe

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Sind Sie auf Ihren Führerschein angewiesen?

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Unfallfragebogen

Zur Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen nach einem Verkehrsunfall benötigen wir einige Daten von Ihnen.

Anspruchsteller und damit unser Mandant ist derjenige, der Eigentümer des Fahrzeuges ist, d.h. dem das Fahrzeug gehört, bzw. auch derjenige, der bei dem Verkehrsunfall verletzt wurde

Anspruchsteller

Anrede

Herr

Frau

Titel

Dr.

Prof.

Firma

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Telefax-Nr.

E-Mail

Vorsteuerabzugsberechtigt?

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Konto-Inhaber

Konto-Nr.

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Bank

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Rechtsschutzversicherung

Versicherung

Versicherungsnehmer

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Unfalldaten

Datum

Month

Day

Year

Uhrzeit

Std.

:

Minute

Unfallort (Stadt, Straße, Kreuzung)

Fahrer(in) des Mandantenfahrzeuges

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Vorname

Straße / Nr.

PLZ / Ort

Mandantenfahrzeug:

Fahrzeugart

Kfz-Kennzeichen

Marke/Typ

Erstzulassung

Kilometerstand

Eigene Haftpflichtversicherung

ja

nein

Vollkaskoversicherung

ja

nein

Unfallgegner

Kfz-Kennzeichen

Halter

Fahrer

Gegnerische Versicherung

Polizeiliche Unfallaufnahme

Wurde der Unfall von der Polizei aufgenommen?

ja

nein

Aktenzeichen

Polizeidienststelle

Zeugen

Namen / Anschriften

Wo befanden sich die Zeugen zum Unfallzeitpunkt?

Unfallschilderung / Personenschaden

Wurden Sie bei dem Unfall verletzt?

ja

nein

Wurden Mitinsassen in Ihrem Fahrzeug verletzt?

ja

nein

Bitte schildern Sie hier ausführlich und so genau wie möglich den Hergang des Verkehrsunfalls

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