Дорожно-транспортное право

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Verkehrsunfälle

Wie lange haben Sie schon Ihre Fahrerlaubnis?

Wie lange besitzen Sie schon Ihren Führerschein?

Unter 2 Jahre (Probezeit)

2 - 10 Jahre

Über 10 Jahre

Unsicher / Keine Angabe

Wie viele Punkte in Flensburg haben Sie bereits?

Wurden Sie in den letzten 12 Monaten schon mal geblitzt?

Ja

Nein

Unsicher / Keine Angabe

Sind Sie auf Ihren Führerschein angewiesen?

Ja, aus beruflichen Gründen

Ja, aus sonstigen Gründen

Nein

Unsicher / Keine Angabe

Welches Schreiben haben Sie zuletzt von der Behörde erhalten?

Unfallfragebogen

Zur Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen nach einem Verkehrsunfall benötigen wir einige Daten von Ihnen.

Anspruchsteller und damit unser Mandant ist derjenige, der Eigentümer des Fahrzeuges ist, d.h. dem das Fahrzeug gehört, bzw. auch derjenige, der bei dem Verkehrsunfall verletzt wurde

Anspruchsteller

Anrede

Herr

Frau

Titel

Dr.

Prof.

Firma

Telefon-Nr. *

Name *

Vorname

Straße / Nr.

Ort / PLZ

Telefax-Nr.

E-Mail

Vorsteuerabzugsberechtigt?

ja

nein

keine Angabe / Unsicher

Bankverbindung

(Auf welches Konto sollen Zahlungen der Versicherung weitergeleitet werden?)

Konto-Inhaber

Konto-Nr.

Bankleitzahl

Bank

IBAN

Rechtsschutzversicherung

Versicherung

Versicherungsnehmer

Vers.- oder Mitglieds-Nr.

Unfalldaten

Datum

Month

Day

Year

Uhrzeit

Std.

:

Minute

Unfallort (Stadt, Straße, Kreuzung)

Fahrer(in) des Mandantenfahrzeuges

Name

Vorname

Straße / Nr.

PLZ / Ort

Mandantenfahrzeug:

Fahrzeugart

Kfz-Kennzeichen

Marke/Typ

Erstzulassung

Kilometerstand

Eigene Haftpflichtversicherung

ja

nein

Vollkaskoversicherung

ja

nein

Unfallgegner

Kfz-Kennzeichen

Halter

Fahrer

Gegnerische Versicherung

Polizeiliche Unfallaufnahme

Wurde der Unfall von der Polizei aufgenommen?

ja

nein

Aktenzeichen

Polizeidienststelle

Zeugen

Namen / Anschriften

Wo befanden sich die Zeugen zum Unfallzeitpunkt?

Unfallschilderung / Personenschaden

Wurden Sie bei dem Unfall verletzt?

ja

nein

Wurden Mitinsassen in Ihrem Fahrzeug verletzt?

ja

nein

Bitte schildern Sie hier ausführlich und so genau wie möglich den Hergang des Verkehrsunfalls

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Anrede

Herr

Frau

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Vorname

E-Mail

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Sind Sie rechtsschutzversichert? *

Ja

Nein

Keine Angabe / Unsicher

Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und akzeptiere diese. *

ja

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